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《神外资讯》2019年鉴(Ⅱ):脊髓脊柱专业文献年度总结
日期:2020-01-28 08:05  作者:admin  来源:本站

  脊髓脊柱专业经过近年来的的快速发展,成为神经外科一个日益重要的组成部分,吸引了越来越多的有志同道。大家除了发挥在肿瘤显微治疗领域原有的优势,也不断的关注围手术期脊柱的生物力学、脊柱退变、畸形以及脊髓脊柱外伤等,原有的“短板“在迅速的被弥补和提高。从今年编译的相关文献的关注度中也可窥一斑。受编辑部委托,再次整理了2019年度亚专业领域的编译稿件,供大家闲暇时回顾,共同探讨交流。

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  脊膜瘤占颅、椎管内脑膜瘤总数的1.2%。主要位于胸椎。手术切除是目前的重要手段,能改善神经功能预后而且复发率低。在椎管内齿状韧带之前的脊膜瘤由于暴露相对困难,手术切除具有一定挑战性。目前有少数样本量小的文献报告使用单侧后路手术,相对于创伤较大的双侧后路手术更安全。德国柏林Charité大学附属医院的Julia Onken等研究单侧后路手术治疗腹侧脊膜瘤的疗效,特别是切除的安全性和可行性。

  脊髓髓内室管膜瘤与星形细胞瘤的术中鉴别非常重要,因为这两种肿瘤的手术策略不同。既往研究结果,颅内肿瘤的术中冰冻切片诊断准确率高达83%-97%,而脊髓髓内肿瘤的术中冰冻切片诊断准确率尚不清楚。日本东京都市神经科学医院神经外科的Hiroki Hongo等报告49例脊髓内室管膜瘤和星形细胞瘤患者的资料分析,阐述冰冻切片诊断结果如何影响手术切除程度和预后。

  骶管囊肿(Tarlov cysts,TCs)或神经鞘膜囊肿(perineural cysts)是一类硬脊膜外囊肿,其形成是脑脊液通过球阀机制从蛛网膜下腔单向进入背根的神经鞘间隙。TCs发病率低,有关治疗方式比较的报道很少。美国肯塔基州路易斯维尔大学神经外科的Mayur Sharma等复习文献和meta分析,对骶管囊肿手术治疗与经皮穿刺进行比较。

  脊髓空洞,特别是Chiari畸形伴随的脊髓空洞的成因一直未完全明晰,多年来始终存在多种假说。美国马里兰州国立卫生研究院神经外科的John D. Heiss等对脊髓空洞症患者采用脊髓造影术观察造影剂从脊髓蛛网膜下腔转运至脊髓空洞内,探讨脊髓空洞与脑脊液通路梗阻和髓内肿瘤的关系。

  脊髓神经鞘瘤占原发性脊髓肿瘤的三分之一,常分为髓外硬膜下、硬膜外和硬膜内外沟通哑铃状肿瘤。有研究称哑铃状肿瘤占脊髓神经鞘瘤的17.5%,其中44%发生在颈部。此类肿瘤全切除可减少复发的机会。但是,在颈椎部位的哑铃状肿瘤与椎动脉、运动神经根和脊髓密切相邻,难以做到肿瘤全切除。韩国首尔成均馆大学三星医学中心神经外科的Sung Mo Ryu等回顾性分析1995年1月至2017年12月手术治疗的90例颈部神经鞘瘤患者的数据,包括肿瘤位置、大小、切除范围和残留肿瘤的生长等MRI检查结果,阐述颈部神经鞘瘤的特征和手术效果,以及残留肿瘤的生长速度等。

  颈椎畸形是影响患者生活质量而必须治疗的相当复杂的疾病。神经外科医生深入了解脊柱生物力学和掌握颈椎放射学参数知识,是制定合理的手术计划和优化临床治疗效果的关键。

  颈椎畸形的矫正手术,需要明确的目标和详尽的手术计划,从而获得最佳的临床效果。全面了解脊柱生物力学、术前仔细的神经系统检查和详细查阅影像学资料,是设计手术计划的基础;通过具有娴熟的显微手术技巧的手术者实施是确保良好的临床效果的关键。美国纽约哥伦比亚大学医学中心的Lee A. Tan等发表一系列综述,系统论述颈椎畸形的处理。第二部分内容:术前计划、管理以及前路技术。

  颈椎椎板成形术最初应用于继发性后纵韧带骨化的脊髓型颈椎病患者,在椎管减压的同时具有保护颈椎结构、维持颈椎稳定性和减少并发症等特性。美国纽约西奈山伊坎医学院骨科的Samuel K. Cho等对颈椎椎板成形术的手术适应证、注意事项和预后等进行综述。

  在过去几十年时间里,寰枢椎内固定技术不断进展,其中寰枢椎关节螺钉固定术大大提高寰枢椎关节融合率。为了避免损伤椎动脉,有三种螺钉技术固定枢椎(C2),分别是经椎弓根螺钉技术(pedical screw)、经峡部螺钉技术(pars screw)以及经椎板螺钉技术(translaminar screw)。中国台湾台北荣民总医院神经医学中心神经外科的Chih-Chang Chang等通过对不同置钉方式的比较,推荐三种螺钉的组合技术。

  颈椎内固定术是颈椎创伤、退行性疾病、感染、肿瘤和先天性畸形等病变时常用的手术方式。钉棒结构具有较强的生物力学特性,能增强下颈椎脊柱的稳定性。此手术方式不仅能提高骨质融合率,而且有利于患者早期的活动和康复,有良好的临床效果。巴西圣保罗坎皮纳斯大学的Andrei Fernandes Joaquim等对常用的下颈椎后路固定术的文献进行系统回顾,总结4种螺钉固定术的手术解剖、指征、禁忌证和手术要点。

  在过去的半个多世纪里,脊柱外科取得长足的进步,技术不断改进的脊柱微创手术(minimally invasive spine surgery,MISS)已普及推广。MISS的核心原则是,最大限度地减少损伤、保留正常解剖结构、达到与开放手术相同的目的和减轻对患者的整体压力。美国迈阿密大学米勒医学院神经外科的Jang W. Yoon和Michael Y. Wang回顾了MISS的历史和演变。

  过去十多年中,随着麻醉技术、重症医学,特别是手术技术和器械的不断进步,成人脊柱畸形(adult spinal deformity,ASD)的外科治疗取得很大的进展。多项研究报告提示,外科手术可显著改善患者的疼痛和残疾,但是术后并发症仍高、尤其是老年患者往往伴有复杂的合并症;同时缺乏手术成本效益评估的精确数据。美国弗吉尼亚州医学中心神经外科的Justin S. Smith等回顾性总结了ASD治疗发展过程、当前的手术方式和未来ASD治疗的发展趋势。

  腰椎退行性病变在老年人群中很常见,并且是致残的原因之一。退变节段的椎体间融合术是使运动稳定、疼痛缓解的有效治疗方法,目的是间接地导致神经组织减压,恢复脊柱前凸或矫正畸形。澳大利亚悉尼神经脊柱外科研究组的Ralph J. Mobbs等复习不同腰椎椎间融合术的文献,比较各类手术方案的利弊,提出一套关于椎体间融合选择适应证的建议和指南。

  椎弓根螺钉皮质骨轨迹置入术与传统轨迹置入术相比,在生物力学上可提供更强的固定和抗拔出牢度。同时可以结合微创手术,降低相邻节段退变的发生率。但当前仍缺乏可识别和重现的视觉标志来引导徒手置钉。加拿大多伦多大学骨科系的Zachary Tan等通过在CT扫描重建的具有腰椎解剖标志的3D模型上,进行虚拟CBT螺钉置入术验证徒手置入术的安全性和可靠性。

  腰椎融合术已是治疗腰椎退行性疾病的有效手段。在过去十年中,融合术的内固定器械、生物制剂以及手术方法发生明显变化。美国纽约哥伦比亚大学神经外科的Michael G. Kaiser等对腰椎退行性疾病融合术的适应证和技术发展进行综述。

  齿状突骨折是枢椎骨折和65岁以上老年颈椎骨折的常见类型,发生率较高,但治疗策略存在不确定性。老年人群的骨健康状况不佳和内科疾病增加手术并发症,而非手术治疗可发生骨不连或纤维性愈合的风险。美国纽约外科医院骨科的Sravisht Iyer等复习文献,综述齿状突骨折的分类、老年患者的手术与非手术以及手术入路的选择等治疗决策。

  颈椎退行性椎间盘疾病,包括椎间盘突出和骨赘形成致使神经根管狭窄,引起放射性疼痛。Hilibrand等通过研究颈椎前路减压融合术10年后的颈椎邻近节段病理改变(adjacent-segment pathology,ASP),提出人工椎间盘置换术(artificial disc replacement,ADR)替代融合术。ADR目的是维持颈椎活动度,防止ASP的发展。瑞典乌普萨拉大学外科系的Anna MacDowall等比较DDD患者在颈椎前路减压术后,进行ADR或融合术后的5年临床疗效。

  强直性脊柱疾病(ankylosing spondylitis,ASD)是一类具有独特病理学特征和临床表现的疾病。患者颈部或背部疼痛、灵活性丧失和无法平视等症状常引发跌倒和脊柱骨折。而且ASD骨折的误诊漏诊较常见。ASD患者脊柱骨折的治疗方法与年轻健康的脊柱创伤患者不同。德国路德维希港医院的Maximilian Reinhold等总结了当前对ASD患者脊柱骨折的治疗原则以及德国骨科和创伤学会对ASD相关性颈椎和胸腰椎损伤的治疗建议。《神外资讯》2019年鉴(Ⅱ):脊髓脊柱专业文献年度总结

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